靈魂砍價與以價換量：內地藥價改革
中國自1978年改革開放以來，高昂的醫療支出和虛高的藥價一直是影響民生的重大問題。2018年爆火的內地電影《我不是藥神》，就反映了許多癌症患者面臨的困境：單價近萬元的標靶藥物讓他們望而卻步。有鑑於此，中國政府近年來對藥價管理機制進行革命性的改革，取得了巨大成效。
過去40多年，內地的藥價改革成效不彰。1978到1996年，由政府統籌向市場轉型，藥價從之前的三級管理（出廠價、批發價、零售價均由政府規定）變為價格完全放開。雖然政府減少了對醫院的資助，但批准醫院提取藥價的15%作為利潤加成。到1990年代中期，藥品加成約佔門診收入的70%，是醫院收入的主要來源。處方與醫院的經濟利益掛鈎，醫生當然會開高價藥；而製藥公司為了讓旗下的產品打入醫院，必然會採取「高定價、高回扣」的行銷策略：不僅供貨價格高，還要給醫生或明或暗的回扣。如此「以藥養醫」，導致藥價大幅虛高。
自2000年起，中央政府改變策略，採取成本加價法，透過估算藥物生產成本，以確定最高零售價。然而，藥物流通過程複雜，從廠房到醫院，要經過製藥公司和代理銷售等環節，企業往往虛報成本，層層加碼。例如，2010年出廠價每盒為15.5元（人民幣．下同）的藥品「蘆筍片」，患者最終要付213元的價格，中間利潤高達十幾倍。
地方政府採用招標方式，通過省級藥品集中採購平台，讓多家企業競標。然而，招標只確定藥價上限，供應商需與醫院進行二次談判，來確定最終價格、交易數量以及醫院的回扣。由於在競價時沒有落實具體供應量，難以估算成本，藥商通常會將不合理的加成（如公關費）算進競標價。如果中標價低，醫院和醫生的「明扣暗扣」就會少很多，所以醫院對回扣額低的藥往往少買甚至不買，導致一些低價藥「中標就死」。這些因素促使企業在競標中報高價。例如出廠價僅為0.6元的克林黴素磷酸酯，在北京招標時，中標價高達11元，翻了十幾倍。
15%的加成無疑造成藥價高企，2009年起，中央政府予以取消。既然不能通過高藥價來行銷，企業只能利用高回扣以博取醫院和醫生的青睞。畢竟羊毛出在羊身上，高回扣必然意味高藥價，這一痼疾仍未解決。
有鑑於過去藥價管理的種種弊端，中央政府在2017年和2019年分別採取了兩種新的管理機制：以國家藥品價格談判（「國談」）來管理專利藥，以國家藥品集中採購（「集採」）來管理仿製藥（即「非專利藥」）。
專利藥通常只由一家供貨，難以通過競爭達致合理價格。國談是國家醫療保障局（醫保局）與製藥公司之間的談判，以納入醫保為條件，促使製藥公司降低價格。先由專家評審確定入圍的創新藥名單，之後醫保局與製藥公司一對一談判，即俗稱的「靈魂砍價」。醫保局以醫保基金所能承擔的最高價作為秘密底價，企業可報價兩次，如報價在底價的115%內，可進入最終磋商，否則直接出局。
企業之所以同意降價，是因為納入醫保就有了進入主渠道銷售的機會，降低在醫院採購、醫生處方等環節的阻力，因而增加銷售量。2022年，治療罕見病脊髓肌肉萎縮症的特效藥諾西那生，每針的價格從原來的70多萬降到3萬多元，在進入醫保一年內銷售額翻了3倍。截至2023年2月，國談後大幅降價的藥品約3000種，預計在未來兩年為病者減輕負擔逾900億元。
仿製藥不乏競爭，所以政府的思路是競標，但須克服舊監管制度的重大缺陷。集採的核心也是以價換量，通過國家、省級的團購方式，將不同的藥品需求量化零為整後，對仿製藥進行集體招標。根據國家集採指示，符合申報資格的企業可自主申報競價。醫院需按中選價格採購預定數量，製藥公司不再需要二次議價，減少了灰色地帶。集採藥品的處方量納入醫生的績效考核，以確保其使用量。例如《我不是藥神》中所提及的口服標靶藥伊馬替尼（Imatinib），在集採後採購量增加34.8%。
國家要求醫院優先使用集採藥物，再加上內地龐大的藥品需求，企業為了贏得市場、增加中標率，自會大幅降價。2018年至2023年3月期間，一共開展8批集採，平均降價超過56%。中標企業可享有兩年多的採購周期，以保證公司集中精力生產和供應；集採藥物的療效和品質保證，經由專家評審。違約的中選公司會被列入黑名單，以限制甚至禁止其後續活動。
國談和集採在降低藥價和提升藥品普及性方面發揮顯著成效，卻也存在一些問題。靈魂砍價大幅降低企業利潤，可能減少製藥公司的研發動力。一些價值數十億元的藥品研發項目，最終只能帶來數千萬元收入，不利於行業和企業的長期發展。集採規定了醫院的處方量，同時亦限制了用藥靈活性和藥品選擇。高危病患者因質疑集採藥品的質量而拒絕使用，並曾出現副作用加劇的情況。
中國內地新實施的招採合一和量價掛鈎等做法，與香港的體制類似。香港醫療系統基本上沿襲英國的公共醫療服務模式。上世紀八十年代，香港也存在着藥價虛高和醫生回扣等弊病。1990年成立的醫院管理局，在2005年實施藥物名冊，公立醫院通過直接採購、競爭性談判、集中招標採購等方式，分類購買。比如，醫管局對專用藥物採取單一招標（匯總使用量，選取一家供應商），對通用藥物採取公開招標，以價換量。違約供應商也有相應的懲罰。
同樣，英國的藥價也受到政府管制；藥品定價分為3類：有充分市場競爭的藥物一般通過市場獲得最低價格；對於原研藥，國民保健署將利潤限制在投資總額的25%以下；仿製藥則採用最高限價。
至於美國的制度則有所不同，政府不直接干預藥品定價，而是由市場力量自由決定。自由定價讓製藥公司有較高的利潤和動力進行研發。2018年，美國處方藥物的價格平均為其他西方國家的2.5倍；胰島素每單位平均售價高達98.7美元，是英國的9倍。在經濟合作與發展組織中，美國一國的藥品研發就佔了所有成員國總支出的三分之二。
歸根究柢，改革的思路是充分利用市場力量，但在一定條件、一定行業中，一旦市場運作失靈，政府就要出手。惟具體做法必須慎重考慮，尤其要借鑑發達國家及地區（包括香港）的經驗。深謀遠慮的管理者，更要考慮行業的長期健康發展，切勿走嘩眾取寵、殺雞取卵之途。
周文博士
港大經管學院管理及商業策略副教授
劉茜嘉小姐
港大經管學院三年級本科生
（本文同時於二零二三年六月十四日載於《信報》「龍虎山下」專欄）
